為何那麼多國家開放疫苗混打?混打會遭遇的尷尬狀況不可不知!

為何那麼多國家開放疫苗混打?混打會遭遇的尷尬狀況不可不知! Unsplash by Mat Napo。
作者:蔡碧月
日期:2021-07-21

台灣並未開放混打疫苗,不過「私下展開人體試驗」偷偷混打成功的台灣人愈來愈多!混打是否真有好處?為何美國不開放,但有些歐洲國家卻開放混打?混打是否有副作用?以及混打後,現實中可能會遇到哪些尷尬狀況?

Q:國外為什麼要開放混打? 

以歐洲而言,早期在疫苗不足下,許多人只接種了一劑,加上曾經發生年輕人接種 AZ 引起血栓的案例,有些國家因此停用 AZ,為了達到兩劑的完全接種,因此出現混打策略。

傳染力更強的 Delta 病毒讓全球疫情急速升溫,混打策略的討論更加熱烈,儘管還未有大型臨床數據支持混打效果,但歐洲藥品管理局(EMA)承認,(部分)科學證據顯示,混打是安全且有效,有助於人們更快被保護和疫苗作有效資源運用。

Q:承認混打的國家有哪些?

加拿大、法國、義大利、西班牙、德國和瑞典允許人們接種不同的第二劑疫苗。

加拿大本月早些時候宣布,鑑於該國的疫苗供應不足,AZ、輝瑞 BNT 和 Moderna 疫苗可以互換使用。

幾個歐洲國家包括德國、瑞典、法國、西班牙和義大利宣布,考慮 AZ 罕見血栓案例,第一劑打 AZ 的人,第二劑可以選擇不同疫苗以達到完全接種,同意混打主要是考慮罕見但嚴重的血栓問題,而非保護力。

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加拿大於 6 月時承認混打。加拿大國家免疫諮詢委員會(NACI)建議第一劑 AZ、第二劑可選輝瑞 BNT、Moderna 疫苗,若第一劑接種輝瑞BNT、Moderna,第二劑建議注射任何一種 mRNA 疫苗。

「如何最好地保護加拿大人,我們已經做出了一些強有力的決定。」基於接種率增加、新增確診數字穩步下降,加拿大總理特魯多 (Justin Trudeau)認為接種策略十分有效。

截至 7 月上旬,逾 5 成有資格接種疫苗的加拿大人已接種第二劑,加拿大預期在夏季結束前讓所有符合條件的人都完全接種。

Delta 病毒重創東南亞,泰國、菲律賓、馬來西亞也在已施行接種的科興疫苗之外,引進 AZ 等西方疫苗,施行混打、或補打第三劑,以提升免疫力。泰國同意第一劑接種科興疫苗的人,第二劑可接種 AZ,已經完成 2 劑科興疫苗的人將可打第 3 劑西方製造的疫苗。

Q:為何英、美未開放?

英國承認混打疫苗提供更大的疫苗運用靈活性,同時可支持那些需要進一步推廣疫苗以及疫苗供應困難的國家,但英國仍未決定開放混打,副首席醫療官範塔姆教授(Prof Jonathan Van-Tam)表示,沒有理由改變英國目前成功的疫苗計劃。

美國疾病控制與預防中心(CDC)堅決表示「COVID-19 疫苗不可互換」,認為混打安全性和有效性尚未確定。作為全球疫苗的發展龍頭,美國堅持在相關國家數據出爐前,不開放混打,目前美國國立衛生研究院(NIH)正在進行第三劑等相關研究,結果最快在夏季或初秋提供。

美國未開放施打 AZ,境內施打的疫苗有輝瑞 BNT、Moderna 和嬌生疫苗,打嬌生疫苗的人有些等不到開放,已經迫不及待混打 mRNA 疫苗中的輝瑞 BNT 或 Moderna 疫苗。(詳細解釋在後面)

shutterstock。圖/shutterstock。

Q:關於混打實驗有哪些?順序及效力如何?

5 月,西班牙馬德里卡洛斯三世衛生研究所公布了混打試驗的結果:在接種 AZ 疫苗 8~12 周後,再接種輝瑞 BNT 疫苗,會產生強烈的免疫反應。與只接受一劑 AZ 的人相比,混打的人產生的中和抗體高出 37 倍,能夠殺死病毒感染的 T 細胞增加 4 倍多。

德國洪堡薩爾大學(Saarland)的研究發現,混打方案比兩劑 AZ 注射更能引發免疫反應。

英國 Com-COV 研究發現,最高的抗體反應出現在注射相同輝瑞 BNT 兩劑的人群中,但在 AZ 和輝瑞 BNT 的組合中,能夠殺死病毒感染的 T 細胞反應是注射相同輝瑞 BNT 兩劑的兩倍多。

英國 Com-COV 研究中,招募了 850 名 50 歲以上的志願者,間隔 4 周接種兩劑後發現:

1. 先打 AZ 後打輝瑞 BNT 產生的中和抗體、T細胞反應,比先打輝瑞 BNT 後打 AZ 更高。
2. AZ、輝瑞 BNT 混打,無論哪種順序反應都比兩劑 AZ 好。
3. 兩劑輝瑞 BNT 的中和抗體反應最高,先打 AZ 後打輝瑞 BNT 產生的T細胞反應最高。

混打實驗結果:輝瑞 BNT 兩劑、AZ 加輝瑞 BNT(無論順序)比 AZ 兩劑產生更高的中和抗體和細胞反應。

但專家解釋,這不意味著兩劑 AZ 表現差,因為兩劑 AZ 已被證明,可降低因 Covid 感染住院的機率 90% 以上,同時強調 AZ 疫苗像「緩慢燃燒器」,免疫抗體會隨著時間的推移而建立,特別是當兩劑間隔期延長時,研究表明,兩劑 AZ 在間隔 12 周給藥時更有效。

「根據這項研究,第一次打 AZ 的人應該在秋季接種輝瑞 BNT 疫苗(或 Moderna、Novavax),而不是重複 AZ 。至於接受先打輝瑞的人,可能不需要混打。」東英吉利大學醫學教授保羅亨特說。

值得注意的是,以上研究旨在檢查免疫系統反應,而非現實世界的感染率。

(註:AZ 和嬌生疫苗都是腺病毒載體疫苗,輝瑞 BNT、Moderna 則是 mRNA 疫苗。)

Q:混打疫苗是否導致更多或不同的副作用嗎?

尚未有明確定論。

根據《自然》雜誌報導,至今混打實驗報告中還沒有傳出嚴重的副作用。

在英國 Com-COV 研究中,混打比接種兩劑相同疫苗引起更多的短期副作用,如寒顫、頭痛和肌肉疼痛。但像德國 Charité 、Saarland 或西班牙 CombiVacS 的研究結果並非如此,他們發現混打的副作用,並不會比注射兩劑相同的疫苗更糟。

專家認為,這可能是由於英國 Com-COV 兩劑的接種間隔期只有 4 周,而德國、西班牙至少間隔 9 周。

由於這些研究只招募了幾百人,規模太小,意味著無法檢測到諸如血栓等罕見事件。領導 Com-COV 研究的牛津大學副教授斯內普(Matthew Snape)提醒,在小型研究中不會發現千分之一的副作用,更不用提五萬分之一的副作用。

Unsplash by Ian Hutchinson。圖/Unsplash by Ian Hutchinson。

倫敦帝國理工學院的免疫學家阿爾特曼(Daniel Altmann)指出,疫苗混打引發強烈的免疫反應「完全可以從基礎免疫學預測」,因為免疫系統會對腺病毒產生反應,重複劑量的腺病毒疫苗往往效果越來越差,混打不同疫苗可能是有道理的。

阿爾特曼擔憂的是,COVID-19 大流行讓 mRNA 疫苗首次獲得許可接種,如果將其與腺病毒疫苗結合使用,無法確知未來會發生什麼事,mRNA 疫苗往往會隨著劑量的增加而引發更強的副作用,一旦未來人們需要第三劑來延長免疫力或防止新的病毒變種,又會發生什麼事?這些問題都是未知的疫苗學新世界。

Q:混合疫苗施打是新技術嗎? 

混合疫苗並不是一項新技術。第一種聯合疫苗於 1948 年出現,用於治療白喉、破傷風和百日咳,並用於嬰兒和兒童的疫苗接種。

在 COVID-19 疫苗問世之前,一些研究就已經表明,混合搭配疫苗可以產生更好的效果。例如,嬌生公司的埃博拉疫苗使用腺病毒注射,然後是痘病毒的改良版本。研究人員也為未來的 HIV 注射測試了不同的疫苗組合。

Q:除了副作用外,混打疫苗是否有其他現實問題?

現實中,混打疫苗的人已經在出國時遇到疫苗護照不被承認的問題。

加拿大政府承認混打也鼓勵民眾混打,儘管總理特魯多強調將與國際社會合作,以確保混打獲得全世界認可,但現實卻非如此。加拿大卑詩省一名女子勞拉(Laura Sharpe),接種了輝瑞 BNT、Moderna 後,本來預訂 8 月底前往巴貝多旅行,但礙於該國的檢疫規定:注射兩種不同疫苗的人不被認為是完全接種疫苗,她正在考慮取消旅行。

回到台灣,不管是否開放疫苗混打,在疫苗品牌的選擇上,國際是否承認都將成為關鍵。像歐盟 7 月起施行的 Covid-19 疫苗護照,只承認輝瑞 BNT、Moderna、AZ、嬌生疫苗這4種疫苗,像是被稱為印度版 AZ 的 Covishield 疫苗也未獲承認,因此,台灣國產疫苗一旦取得國內的緊急使用、開放施打,在國際上能否被認可將是無法忽視的一大問題。

Q:打嬌生疫苗的人是否該補打第二劑?

在美國,接種單劑嬌生疫苗的人,在注射兩周後被認為已完全接種疫苗,台灣雖然未引進嬌生疫苗,但有些人在早期疫苗不足時,自費飛到關島接種嬌生疫苗。

已經打嬌生疫苗的人是否該補打第二劑?美國政府仍未承認混打,呼籲民眾不要比較疫苗功效,但相關實驗正在進行中。

美國 CDC 則力挺嬌生疫苗,實驗數據顯示嬌生疫苗對原始毒株的保護力約 66%,但輝瑞 BNT 和 Moderna 疫苗為 95%。若僅考慮死亡和重症預防上,單次注射的嬌生疫苗保護力躍升至 85%。

隨著 Delta 病毒來勢洶洶,一些注射嬌生疫苗的人、甚至傳染病專家已經決定另外再注射輝瑞 BNT 或 Moderna 疫苗。天普大學藥學院的臨床教授加拉格爾(Jason Gallagher)在去年11月臨床試驗時注射嬌生疫苗後,在考慮到旅行需求和一個未接種疫苗的孩子,他最近再打了一劑輝瑞 BNT。

CDC 主任瓦倫絲基(Rochelle Walensky)強調,「嬌生疫苗在變種病毒株的防護表現上相當不錯,目前沒有資料證明接種嬌生疫苗後需要進行第二次注射。」但她承認,與 mRNA 疫苗相比,嬌生疫苗在與 Delta 病毒預防力表現上數據較少,未來將提供更多資訊。

台北市政府提供。圖/台北市政府提供。

Q:除了混打之外,有沒有必要打第三劑?

Delta 病毒傳染力驚人,即使已接種疫苗,仍可能被感染,已經躍升全球最主要的病毒株。以色列約有 56% 完全接種輝瑞 BNT,但仍被Delta 病毒攻陷,雖然如此,官員力挺疫苗對 Delt 病毒的保護力,表示在感染、輕症及中症的有效性雖然從 94% 下降至 64%,不過防止演變成重症的保護力仍高達 93%,因此以色列不會針對全體人口進行第三次注射,但將向免疫系統較弱的人提供第三劑疫苗。

法國衛生部已授權為所有免疫功能低下的人接種第三劑疫苗;英國正加緊研究 7 種不同的疫苗作為第三劑接種時的使用效力,相關數據將於 9月公佈,將作為是否替脆弱族群加打第三劑的依據。

目前美國感染案例中,超過一半是 Delta 病毒引起,最近輝瑞藥廠引用以色列的疫情資料,指疫苗接種後 6 個月雖然對重症預防仍然有效,但保護力會下降,以此作為支特接種第三劑的依據,預期在 8 月申請緊急授權使用,但美國當局此刻還無法認同。

美國目前的態度是,目前獲得授權的疫苗均能有效對抗 Covid-19 引起的重症和死亡,幾乎所有死亡和重症都發生在未接種疫苗的人群中,畢竟沒有疫苗是完美的,完全接種者感染 Delta 只是少數。專家們也擔心,尋求第三劑或接種超過推薦的劑量,會帶來更強的副作用。

此外,全球只有 23.5% 的人口接種了第一劑疫苗,世界上大部分地區尚未接種,富國在此時廣泛施打第三劑,除了會有道德問題,也會擾亂該國現有的接種計劃。

眼下各國的首要任務是盡快完成接種,之後再考慮替最早已經接種疫苗的高齡者、免疫功能低下的族群捕打加強劑;除了接種,戴口罩或保持社交距離等斷開傳播鏈的策略仍有必要。

實際上,就算疫苗抗體效力終有一天會減弱,但抗體並不是身體唯一的防禦措施,在還沒有更可靠的數據出來之前,人們何時需要接種第三劑或更多疫苗仍存在很多的疑問。

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關鍵字:國際觀點
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