P3實驗室SOP螺絲鬆了?前助理驚傳染疫,且疑曾操作Delta小鼠,中研院院長廖俊智對此作出專案報告。

P3實驗室確診助理「受訓未滿期上陣」中研院未遵守SOP調查出爐

P3實驗室確診助理「受訓未滿期上陣」中研院未遵守SOP調查出爐 圖/實驗鼠。取自Pexels。(示意圖)
日期:2021-12-13

中研院基因體研究中心P3實驗室前助理驚傳染疫,中研院院長廖俊智12月13日至社會福利及衛生環境委員會,對此作出專案報告,提出更新昨日晚間十時的最新報告。根據中研院書面報告,相關初步事實釐清,全文如下: 

一、個案相關資訊

查個案16816前於110年2月17日至5月16日,於本院分生所擔任研究助理,後於5月17日起於本院基因體研究中心P3實驗室擔任研究助理,於12月3日自願離職。

10月中旬(當事者自述日期與實驗室進出紀錄不一致,仍待取得錄影帶查證)於工作過程中,第一次遭感染Gamma巴西株實驗鼠(K18或CAG)咬傷,因實驗室直接管理人當時不在現場,直接通報基因體中心生物安全官於當日稍晚再通知實驗室直接管理人及負責人,經負責人判斷該事件屬低風險事件,爰未再向基因體中心主管通報,但該個案有進行自主健康監測,並於10月16日自主自費進行快篩檢測,結果為陰性。

又於11月中旬遭實驗小鼠第二次咬傷(當事者自述日期與實驗室進出紀錄不一致,仍待錄影帶查證),由於第一次咬傷後通報未獲正面回應此次個案即未再通報。

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依據指揮中心公布之疫調結果,個案於11月26日開始出現咳嗽症狀,12月4日咳嗽加給,12月8日出現嗅味覺異常,於12月9日確診。

此外,個案在11月曾向基因體中心反映實驗室管理人對其工作表現不滿,其言語使個案感到不適,該中心於12月7日召開協調會議,由中心副主任主持,參與者包括個案、P3 實驗室負責人、勞工代表,基因體中心化學生物學專題中心執行長、環安組組長、兼辦人事;個案反映會議過程和平,不會再申訴,希望日後不要有類似事件發生。

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經查相關紀錄,第二次咬傷事件可能發生於11月22日至11月26日期間。

P3實驗室一般為2人同時進入操作,因當週實驗量較大,有3人一同進入P3 實驗室操作3株病毒(wild type, UK, Delta)之小鼠實驗,但無事先指定每個人操作的病毒種類小鼠。

實驗結束後,亦無實驗記鈴登記各自操作之病毒,僅依照wild type、UK、Delta 順序依序操作,依據11月24日錄影帶紀錄,當日確有3名人員進入,疑似UK、Delta 病毒株小鼠皆由個案操作(需進一步確認)。

另依據基因體中心P3實驗室相關操作SOP,操作小鼠應於生物安全櫃中進行。但錄影帶顯示,11月24日並未依規定於生物安全櫃中操作小鼠。

台北市政府提供。圖/台北市政府提供。

二、實驗室意外事件通報流程

本院執行 SARS-CoV-2/COVID-19 相關動物實驗及研究,應依循疾管署所制定之「高防護實驗室生物安全規範」「新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)之實驗室生物安全指引」及各實驗室之SOP;並於109年3月訂有「中央研究院 2019 新型冠狀病毒(2019-nCoV)檢體之生物安全注意事項」,以供院內執行相關研究之實驗室遵循。

若人員發生傷害及曝露風險,依該實驗室SOP及本院災害事故應變通報流程處理。

發生事故後,須即刻進行消毒程序並遵循緊急應變計畫SOP,立即向實驗室管理人或負責人通報並通報所、中心主管及生安會。若為中、高程度風險之意外,則依感染性生物材料管理辦法規定,須立即向單位生物安全人員及院生安會通報並隨時監測該個案之生、心理狀態,每天進行體溫量測及相關生理狀態評估。若評估危害等級為高度則應立即向中央主管機關(疾病管制署)通報。

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第一次咬傷事件發生時,個案向實驗室負責人通報,負責人判斷該事件屬低風險事件,但未向基因體中心主管或生安會通報,僅叮囑個案進行自主健康監測。

中央流行疫情指揮中心提供。圖/中央流行疫情指揮中心提供。

三、個人防護裝備穿脫流程

查11月24日錄影帶紀錄,3人離開P3實驗室於除污室卸除個人防護裝備時,個案未依流程進行,且3人中,僅有1人正確。

另外,3人於P3實驗室疑似未穿著鞋套,且於中控室更換鞋子,另查11月21日錄影帶紀錄個案脫除流程亦為於防護衣前先拿下口罩,又依據個案訪談紀錄,被咬傷當日僅戴單層手套亦不符合相關SOP。

依據錄影帶及訪談紀錄結果,有個人防護裝備穿脫流程不符合SOP情形。

個案為新進人員,仍在訓練中,疑未得到足夠之操作訓練。

四、 院方及中心管理作為

事件發生後,本院成立調查小組,並以電訪事件相關 人員,包含個案、與個案共同操作之人員2人、實驗室直接管理人、實驗室負責人、專題中心執行長,並取得11月15日後個案出勤紀錄、個案有出勤紀錄日之「ABSL-3實驗室解剖室使用紀錄表」及錄影檔案,本院依據生物安全委員會設置要點成立生物安全委員會,並依據生物安全第三等級實驗室管理委員會設置要點組成生物安全第三等級實驗室管理委員會。

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又針對環境汙染問題本院將要求各設置單位(生醫 所及基因體中心)落實每個月於高防護P3實驗室內、外場域進行環境採檢,並將檢驗結果交予院方生安會檢核。此外,此查核紀錄亦將歸檔於中央主管機構疾管署備查。

由於事件發生之場地「基因體研究中心」P3實驗室因應防疫已先封鎖,本院人員無法進入現場取得完整之相關資料,以致調查進度延後。

中研院5點初步調查結果出爐

1. 鼠咬意外事故未依院內環安衛規定及該實驗室SOP通報。

2. 實驗室環境污染疑似操作未遵照該實驗室SOP。(未在生物安全櫃中操作小鼠,責任歸屬仍待確定)

3. 個人防護裝備穿卸流程未完全依照SOP。(責任歸屬仍待確定)

4.新進人員仍在訓練中,疑未得到足夠之操作訓練。

5.實驗室操作過程中似未有管理或資深人員於中控室監控。

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關鍵字:政策防疫
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